La atención médica de una enfermedad grave
puede costar decenas de miles de dolares en adelante. Es que el costo de los medicamentos, los
tratamientos, honorarios médicos y todo aquello necesario para hacerle frente a
una enfermedad tiende irremediablemente al alza. Un imprevisto que ponga en riesgo la
supervivencia de un individuo puede facilmente sobrepasar su capacidad económica,
ocasionando deuda, venta forzada de bienes y disminución del patrimonio. En el peor de los casos, cuando simplemente
no hay de donde obtener los recursos, implica tener que optar por opciones
médicas más económicas pero menos efectivas.
El seguro de salud es la opción más común para
hacer frente a los imprevistos de salud o accidente. Al seguro de salud hay que verlo como un pago
adelantado a un futuro servicio médico.
De hecho los pagos de una póliza de salud son mínimos si se comparan con
los desembolsos necesarios para cubrir los gastos médicos amparados. Se debe tener presente que la póliza de salud
es un instrumento de cobertura imperfecta que no cubre el 100% de los gastos y
que tiene un conjunto de condiciones para que su responsabilidad entre en
efecto. A continuación explicamos
algunos aspectos importantes, y que generan más inconformidad y controversia
por parte de los asegurados, en la forma de pagar un reclamo de una póliza de
salud:
- Pre-autorizaciones: para la atención de casos que requieren cirugía, anestesia, estadía en el hospital, atención a largo plazo y los honorarios médicos resultantes, es de vital importancia obtener una pre-autorización de parte de la aseguradora. Proceder sin la autorización previa ocasiona una reducción de los beneficios, en particular la proporción de los gastos que cubre la aseguradora. Por ejemplo, si una atención estaba cubierta en un 80% por el seguro, si no se solicita la pre-autorización puede ver reducida la cobertura a un 60%, teniendo que cubrir el resto con sus recursos.
- Lo usual y acostumbrado: las compañías de seguros tienen convenios con hospitales, doctores y demás proveedores de servicios médicos, en donde se pactan precios especiales que pueden diferir de las tarifas al consumidor. A esto se le llama “lo usual y acostumbrado” y es la tarifa que va a pagar la aseguradora. Por lo que si el asegurado se atiende con algún doctor u hospital fuera de la red, se va a tener que pagar directamente y luego solicitar un reembolso que se hará sobre las tarifas usuales y acostumbradas de la atención, sin importar cuanto haya pagado el usuario.
- Stop-loss: Es un beneficio que establece un desembolso máximo requerido por el asegurado en concepto de coaseguro para los casos pre-autorizados. Viene a significar un límite en la participacion del asegurado en una atención médica.
- Forma de ajustar un reclamo: una vez ocurrido un reclamo que esté amparado se procede con ajustes o participaciones del asegurado en el riesgo en el siguiente orden:
- Si se pre autorizó: primero se requiere que el asegurado haga un copago para iniciar la atención. Esto depende de la cada póliza. Segundo, se revisa la proporción de coaseguro que corresponde al asegurado en los casos pre-autorizados. Tercero, se revisa si el coaseguro supera el beneficio de stop loss. Finalmente, el asegurado paga su proporcion requerida y recibe la atención.
- Si no se pre autorizó: implica que el asegurado no informó a la aseguradora previamente y procedió por su propia iniciativa o urgencia a solicitar la atención médica y a pagar directamente. Una vez recibida la solicitud de reembolso, en donde se explica por parte del doctor a cargo qué se realizó y su factura, lo primero que hace la aseguradora es determinar la tarifa usual y acostumbrada. Ahí viene el primer ajuste. Luego determinar la proporción de coaseguro correspondiente que es más desventajosa que en los casos preautorizados. Ahí viene el segundo ajuste. Finalmente, la aseguradora paga al asegurado.
- Efecto de la prexistencia: al momento de adquirir una póliza de salud se va a requerir que el asegurado declare bajo juramento si tiene alguna condición médica o diagnostico previo que incremente su riesgo o aumente la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad. Una vez se declare alguna preexistencia, la aseguradora evaluará si lo excluye o si lo cubre con recargo de la prima. En caso que se tenga una condición preexistente que no se declare, esto puede ser causal de declinación de un reclamo futuro. La no cobertura o recargo de prima de lo preexistente siempre ha sido una regla de la industria del seguro, y no va a cambiar. Es mejor saberla antes que padecerla.
Para concluir, es recomendable que toda persona
interesada en proteger su salud, así como la estabilidad económica familiar o
personal, adquiera una póliza de salud.
En el mercado hay un vasta oferta de productos para todos los
presupuestos. Sin caer en el uso del
miedo como un argumento de venta, es importante considerar hasta qué punto se
puede tener la cobertura de una póliza de salud. Como todo en la vida, tiene sus beneficios
pero tambien sus costos y limitantes.
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